 |
Η πτήση HCY 522 αναχώρησε εκείνο το πρωί στις 09:07 ώρα Ελλάδας από την Λάρνακα της Κύπρου με προορισμό την Πράγα της Τσεχίας, με ενδιάμεση στάση στο αεροδρόμιο Ελευθέριος Βενιζέλος στην Αθήνα.
Τι προηγήθηκε
Το αεροσκάφος έφθασε από το Λονδίνο στη Λάρνακα νωρίτερα το πρωί της 14ης Αυγούστου 2005 και το προηγούμενο πλήρωμα θαλάμου επιβατών παρατήρησε ένα πρόβλημα στην πίσω δεξιά πόρτα εξυπηρέτησης αναφέροντας ότι το στεγανωτικό παρέμβυσμα της πόρτας παγώνει και ακούγονται δυνατοί κτύποι κατά τη διάρκεια της πτήσης. Το πλήρωμα διακυβέρνησης ζήτησε πλήρη έλεγχο της πόρτας.
Η επιθεώρηση διεξήχθη από έναν μηχανικό εδάφους, ο οποίος πραγματοποίησε οπτικό έλεγχο και έλεγχο διαρροής συμπίεσης του θαλάμου επιβατών. Σύμφωνα με καταθέσεις του ίδιου του μηχανικού, προκειμένου να πραγματοποιηθεί ο έλεγχος, γύρισε το ρυθμιστή συμπίεσης στη χειροκίνητη θέση (Manual, MAN). Όπως διαπιστώθηκε από την έρευνα που ακολούθησε το δυστύχημα, ο μηχανικός δεν επανέφερε το ρυθμιστή συμπίεσης στην αυτόματη (AUTO) θέση μετά την ολοκλήρωση του ελέγχου.
Το χρονικό του αεροπορικού δυστυχήματος
Λίγο πριν την απογείωση της πτήσης 522 εκείνο το πρωί, οι δύο πιλότοι δεν εκτέλεσαν ορθά ή στο σύνολό τους τους σχετικούς καταλόγους ελέγχου και διαδικασίες προ πτήσης και ο επιλογέας του τρόπου συμπίεσης παρέμεινε στη χειροκίνητη θέση. Χάθηκαν έτσι δύο ευκαιρίες του πληρώματος διακυβέρνησης να εντοπίσει και να διορθώσει το σφάλμα.
Η τρίτη ευκαιρία ήταν κατά την εκτέλεση του καταλόγου ελέγχου μετά την απογείωση, ωστόσο και πάλι το πλήρωμα δεν διόρθωσε την λανθασμένη τοποθέτηση του επιλογέα.
Η τελευταία επικοινωνία του πληρώματος της πτήσης με το Κέντρο Ελέγχου Περιοχής (ΚΕΠ) Λευκωσίας έγινε στις 06:11 UTC (09:11 ώρα Ελλάδας) όταν το ΚΕΠ Λευκωσίας ρώτησε την πτήση 522 για το αιτούμενο τελικό επίπεδο πτήσης (ΕΠ), ο κυβερνήτης ζήτησε και έλαβε εξουσιοδότηση για το ΕΠ340 και τελικά βεβαίωσε τη λήψη εξουσιοδότησης για το ΕΠ340 (34.000 πόδια).
Κατά την άνοδο του αεροσκάφους μετά την απογείωση, στις 09:12 ώρα Ελλάδας και σε ύψος περίπου 12.000 ποδών, ήχησε η Προειδοποιητική Σειρήνα Ύψους Θαλάμου. Αν και η αναμενόμενη αντίδραση του πληρώματος στον ήχο αυτής της σειρήνας θα ήταν να σταματήσει την άνοδο και να φορέσει τις μάσκες οξυγόνου, δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι το έκανε.
Η ελληνική Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων (ΕΔΑΑΠ) συμπέρανε στο πόρισμά της ότι οι δύο πιλότοι αντέδρασαν στο άκουσμα της σειρήνας σαν να ήταν η Προειδοποιητική Σειρήνα Διαμόρφωσης Απογείωσης, η οποία έχει τον ίδιο ήχο με την σειρήνα ύψους θαλάμου και η οποία όμως ηχεί μόνο στο έδαφος. Η λανθασμένη ερμηνεία της σειρήνας δημιούργησε σύγχυση στο πλήρωμα.
Στις 09:14 ο κυβερνήτης επικοινώνησε με τον Επιμελητή Πτήσεων της εταιρείας στο έδαφος, ο οποίος μετέπειτα περιέγραψε ότι ο κυβερνήτης στην επικοινωνία τους αναφέρθηκε στη Σειρήνα Διαμόρφωσης Απογείωσης και στις λυχνίες ψύξης ηλεκτρονικού εξοπλισμού.
Περίπου ένα λεπτό αφότου άρχισε η επικοινωνία του πληρώματος διακυβέρνησης με τον Επιμελητή Πτήσεων στο έδαφος, άναψε η λυχνία του Κύριου Προειδοποιητικού Σηματοδότη (Master Caution) και επιπλέον άναψαν οι λυχνίες ψύξης του ηλεκτρονικού εξοπλισμού, λόγω της ελαττωμένης πυκνότητας αέρα, και έπεσαν οι μάσκες οξυγόνου στο θάλαμο επιβατών.
Επειδή ο Επιμελητής αδυνατούσε να κατανοήσει τι απασχολούσε τον κυβερνήτη, του πρότεινε να μιλήσει με τον Μηχανικό Εδάφους (που νωρίτερα είχε επιθεωρήσει το αεροσκάφος στο έδαφος), στον οποίο ο κυβερνήτης είπε ότι οι λυχνίες ψύξης ηλεκτρονικού εξοπλισμού ήταν σβησμένες (OFF).[8] Ο μηχανικός δεν έβγαλε νόημα από τη δήλωση αυτή του κυβερνήτη και του απάντησε ότι αυτό είναι φυσιολογικό, καθώς οι λυχνίες είναι σβησμένες όταν το σύστημα λειτουργεί κανονικά.[5] Η ΕΔΑΑΠ στο πόρισμα της συμπεραίνει ότι ο κυβερνήτης προσπαθούσε να πει ότι οι λυχνίες με την ένδειξη OFF ήταν αναμμένες. Στο μεταξύ το πλήρωμα είχε αρχίσει να επηρεάζεται από τις συνθήκες υποξίας.
Ο μηχανικός ζήτησε έπειτα από τον κυβερνήτη να επιβεβαιώσει ότι ο πίνακας ελέγχου συμπίεσης ήταν επιλεγμένος στη θέση AUTO.[5] Ο κυβερνήτης δεν απάντησε και ρώτησε τον μηχανικό για το πού βρίσκονταν οι ασφάλειες του ηλεκτρικού κυκλώματος της Ψύξης Ηλεκτρονικού Εξοπλισμού με τον μηχανικό να απαντά ότι βρίσκονταν πίσω από το κάθισμα του κυβερνήτη. Η ΕΔΑΑΠ στο πόρισμά της αναφέρει ότι είναι πιθανό ο κυβερνήτης στο σημείο αυτό να εγκατέλειψε την θέση του ώστε να φθάσει στις ασφάλειες.
Η τελευταία απόπειρα επικοινωνίας από το πλήρωμα του αεροσκάφους με την Επιμελητεία έγινε σε ύψος 28.900 ποδών στις 09:20 ώρα Ελλάδος, 6 λεπτά αφότου ο κυβερνήτης επικοινώνησε για πρώτη φορά μαζί της. Η ανεπαρκής ποσότητα οξυγόνου στο θάλαμο διακυβέρνησης στο σημείο αυτό, λόγω ανεπαρκούς συμπίεσης, θα είχε ως αποτέλεσμα το πλήρωμα να χάσει τις αισθήσεις του. Λίγο αργότερα ο Επιμελητής Πτήσεων ξανακάλεσε το πλήρωμα χωρίς να λάβει απάντηση και στις 09:29 ζήτησε από τον ΕΕΚ Λευκωσίας να επικοινωνήσει με την Πτήση 522.
Η πρώτη ένδειξη ότι υπήρξε πρόβλημα ήταν η αποτυχία του πληρώματος να απαντήσει στις έξι ραδιοκλήσεις από το ΚΕΠ Λευκωσίας, μεταξύ 09:30 και 09:34 ώρα Ελλάδος. Από τις 09:35 έως τις 09:39 το ΚΕΠ κάλεσε την Πτήση 522 άλλες πέντε φορές, συμπεριλαμβανομένης μιας κλήσης στην συχνότητα κινδύνου και μιας κλήσης από άλλο αεροσκάφος, κατόπιν αιτήματος του ΚΕΠ.
Στις 09:36, ένα λεπτό πριν η Πτήση 522 εισέλθει στην FIR Αθηνών, το ΚΕΠ Λευκωσίας επικοινώνησε με το ΚΕΠ Αθηνών και το πληροφόρησε ότι η Πτήση 522 δεν απαντάει στις κλήσεις του, ζητώντας από το ΚΕΠ Αθηνών να τους ειδοποιήσει αν το αεροσκάφος επικοινωνήσει με την Αθήνα.
Στις 09:37 το αεροσκάφος εισήλθε στην FIR Αθηνών πετώντας σταθερά σε ΕΠ340. Στις 10:12 το ΚΕΠ Αθηνών κάλεσε την Πτήση 522 τέσσερις φορές χωρίς να λάβει απάντηση. Στο χρονικό διάστημα από τις 10:13 μέχρι και τις 10:49 το ΚΕΠ Αθηνών κάλεσε την Πτήση 522 έντεκα φορές στην εν χρήσει συχνότητα και τρεις φορές στην συχνότητα κινδύνου, μεταξύ άλλων προσπαθειών, ενώ την Πτήση κάλεσε και άλλο αεροσκάφος, χωρίς απάντηση.
Στις 10:16 ο προϊστάμενος του ΚΕΠ Αθηνών ειδοποίησε την Προσέγγιση Αθηνών, τον Πύργο Ελέγχου του αεροδρομίου και την Πολεμική Αεροπορία για την απώλεια επικοινωνίας με το αεροσκάφος, ενώ στις 10:53 κήρυξε φάση συναγερμού. Από τις 10:37 το αεροσκάφος είχε εισέλθει σε διαδικασία κράτησης (holding pattern) σε ύψος 34.000 ποδών γύρω από το αεροδρόμιο Ελ. Βενιζέλος.Η προσέγγιση από τα ελληνικά F-16
Στις 11:23 η Πτήση 522 προσεγγίστηκε από δύο μαχητικά αεροσκάφη F-16 της Ελληνικής Πολεμικής Αεροπορίας που απογειώθηκαν από τη Νέα Αγχίαλο. Οι χειριστές των F-16 προσπάθησαν να επικοινωνήσουν οπτικά με το πλήρωμα θαλάμου διακυβέρνησης, εκτέλεσαν ελιγμούς γύρω από το αεροσκάφος και δεν παρατήρησαν καπνό, φωτιά ή ζημιά επί της ατράκτου.
Οι χειριστές των μαχητικών δήλωσαν επίσης ότι η θέση του κυβερνήτη ήταν κενή, πιθανώς επειδή είχε νωρίτερα σηκωθεί για να κοιτάξει τις ασφάλειες του ηλεκτρικού κυκλώματος, και ο συγκυβερνήτης είχε πέσει πάνω στα χειριστήρια, χωρίς να φορά μάσκα οξυγόνου. Ο ένας χειριστής δήλωσε ακόμα ότι δεν παρατήρησε καμία κίνηση στο θάλαμο επιβατών και ότι είδε μόνο τρεις καθισμένους και ακίνητους επιβάτες που φορούσαν μάσκες οξυγόνου, καθώς και αρκετές κρεμάμενες μάσκες οξυγόνου. Στις 11:34 το ΚΕΠ Αθηνών κήρυξε φάση κινδύνου.
Τα τελευταία μοιραία λεπτά
Στις 11:49 ο χειριστής του F-16 παρατήρησε ένα άτομο, φορώντας στολή πληρώματος θαλάμου επιβατών και χωρίς να είναι ξεκάθαρο αν φορούσε μάσκα,[14] να εισέρχεται στο θάλαμο διακυβέρνησης. Η μετέπειτα έρευνα έδειξε ότι το άτομο αυτό ήταν πιθανότατα ο ιπτάμενος φροντιστής Ανδρέας Προδρόμου που κατείχε πτυχίο επαγγελματία χειριστή από το Ηνωμένο Βασίλειο.
Το άτομο κάθισε στην θέση του κυβερνήτη, φόρεσε τα ακουστικά και άπλωσε τα χέρια του στον πίνακα οργάνων. Το ίδιο λεπτό έσβησε ο αριστερός κινητήρας λόγω εξάντλησης των καυσίμων και το αεροσκάφος έγειρε προς τα αριστερά κατερχόμενο και κατευθυνόμενο βορειοδυτικά.
Στις 11:54 το άτομο στο πιλοτήριο της πτήσης 522 εξέπεμψε τρεις φορές εκπομπή κινδύνου (MAYDAY) και στη συνέχεια άλλες δύο με πολύ εξασθενημένη φωνή. Οι εκπομπές αυτές, ωστόσο, δεν έγιναν αφού δεν ενεργοποιήθηκε το μικρόφωνο και απλά καταγράφηκαν στον καταγραφέα ομιλίας θαλάμου διακυβέρνησης (CVR). Στα 7.000 πόδια, το άτομο στο πιλοτήριο ένευσε στον χειριστή του F-16 ο οποίος του έκανε σήμα να τον ακολουθήσει, στο οποίο το άτομο ένευσε με τον αντίχειρα προς τα κάτω.
Στις 11:59 η πορεία της πτήσης 522 άλλαξε σε νοτιοδυτική συνεχίζοντας τη κάθοδο, ενώ το ίδιο λεπτό έσβησε και ο δεξιός κινητήρας. Στις 12:03:32 το αεροσκάφος τελικά προσέκρουσε σε λοφώδη περιοχή κοντά στο Γραμματικό Αττικής, περίπου 30 χιλιόμετρα βορειοδυτικά του αεροδρομίου «Ελευθέριος Βενιζέλος».
Τα θύματα
Το αεροσκάφος μετέφερε 115 επιβάτες και 6μελές πλήρωμα. Από τους επιβάτες 67 θα αποβιβάζονταν στην Αθήνα και οι υπόλοιποι θα συνέχιζαν για τη Πράγα. Οι επιβάτες ήταν 93 ενήλικες και 22 άτομα κάτω των 18. Οι 103 ήταν Κύπριοι (οι περισσότεροι Έλληνες και λίγοι Αρμένιοι) και 12 Έλληνες υπήκοοι.
Από το σημείο συντριβής ανασύρθηκαν 118 σοροί στο μεγαλύτερο μέρος τους απανθρακωμένες από την πυρκαγιά που ξέσπασε μετά την συντριβή, ενώ 3 σοροί κάηκαν ολοκληρωτικά. Από τις νεκροψίες προέκυψε ότι οι επιβαίνοντες είχαν καρδιακή λειτουργία κατά την ώρα της συντριβής, με την ιατροδικαστική έκθεση ωστόσο να εκτιμά ότι βρίσκονταν σε βαθύ και μη αναστρέψιμο κώμα λόγω της υποξίας. Αιτία θανάτου ήταν τα πολλαπλά τραύματα λόγω της συντριβής, καθώς και τα εκτεταμένα εγκαύματα για κάποιες σορούς.
Η αναγνώριση των πτωμάτων έγινε κυρίως από οδοντιατρικά αρχεία και μέσω σύγκρισης του DNA τους με δείγματα από συγγενείς πρώτου βαθμού. Όσα αναγνωρίστηκαν μεταφέρθηκαν και ενταφιάστηκαν στην Κύπρο.
Το πόρισμα για την αεροπορική τραγωδία
Τον Οκτώβριο του 2006, δεκατέσσερις μήνες μετά τη συντριβή του αεροπλάνου, δόθηκε στη δημοσιότητα το πόρισμα της Ελληνικής Επιτροπή Διερεύνησης Ατυχημάτων και Ασφάλειας Πτήσεων υπό του Ακριβού Τσολάκη για τα αίτια της πτώσης.
Τα ενεργά αίτια της πτώσης
Συνυπευθυνότητα στους μηχανικούς που έλεγξαν το αεροσκάφος για την τελευταία πτήση και τους χειριστές του αεροπλάνου της πτήσης HCY522, για διόρθωση των ρυθμίσεων - κυρίως της ρύθμισης manual στο ρυθμιστή συμπίεσης - που τροχοδρόμησαν τα επόμενα γεγονότα. Σημειώνεται ότι για το ίδιο θέμα, η Boeing έχει ήδη αποδεχθεί, ότι στα καθοδηγητικά δεσμευτικά εγχειρίδια των μηχανικών και του συγκεκριμένου τύπου αεροσκάφους δεν υπήρχε σαφής υπόδειξη για τοποθέτηση του διακόπτη στο «manual». Επίσης στο Πόρισμα εξετάζεται το τι υπήρχε στις υποδείξεις του ανάλογου εγχειριδίου των χειριστών στο συγκεκριμένο αεροπλάνο.
Ευθύνη στους χειριστές, επειδή δεν πραγματοποίησαν έγκαιρα τις διορθωτικές επεμβάσεις με βάση τις προειδοποιήσεις που ελάμβαναν, έχοντας όμως υπόψη τα όσα έγιναν γνωστά για τις «διπλές» ηχητικές προειδοποιήσεις και ενδείξεις, τις οποίες επίσης μετά την αεροπορική τραγωδία άλλαξε η Boeing. Αποτέλεσμα ήταν οι χειριστές σε ελάχιστο χρόνο να καταβληθούν από τα συμπτώματα υποξαιμίας και να μην έχουν τον έλεγχο.
Το σύστημα ενεργειών του πληρώματος και η συνεννόηση μεταξύ χειριστών στο πιλοτήριο και αεροσυνοδών στην καμπίνα επιβατών (CRM), που δεν προέβλεπε καμία εκπαίδευση για ενέργειες, σε περίπτωση σοβαρού συμβάντος όπως το πέσιμο των μασκών οξυγόνου, παρά το γεγονός ότι για ώρα μετά το αεροσκάφος δεν προχωρούσε στην προβλεπόμενη άμεση κάθοδο και συνέχιζε πορεία στο ίδιο ύψος.
Τελικό αίτιο της πτώσης, ως απόρροια των προηγουμένων, ήταν η διακοπή της λειτουργίας των κινητήρων λόγω έλλειψης καυσίμων.
Τα λανθάνοντα αίτια
Τα λανθανοντα αίτια, δηλαδή εκείνα τα αίτια που εντοπίζονται και των οποίων η λανθάνουσα λειτουργία συνέβαλε στη δραστηριοποίηση των ενεργών αιτίων είναι:
Το Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας του οποίου η διαχρονική και συνεχιζόμενη ανεπάρκεια και ελλείψεις, δεν εξασφάλιζαν το απαραίτητο επίπεδο εποπτείας.
Η αεροπορική εταιρεία Helios και οι ελλείψεις σε θέματα εκπαίδευσης, διεύθυνσης και ελέγχου ποιότητας που διατηρούνταν και λόγω της ανεπάρκειας του Τμήματος Πολιτικής Αεροπορίας.
H Boeing η οποία παρά τα συναφή συμβάντα και τις υποδείξεις, δεν προχώρησε σε επαρκή και ικανοποιητικά διορθωτικά μέτρα, ώστε να αποτραπούν παρόμοια διαδοχικά γεγονότα που οδήγησαν στη συντριβή του Boeing 737-300 της Helios.
Οι ευρωπαϊκοί και διεθνείς οργανισμοί JAA, ICAO και EASA, οι οποίοι ενώ από το 1999 μέχρι και τον Αύγουστο του 2005, σε ελέγχους διαπίστωναν πολλά, σοβαρά και επαναλαμβανόμενα προβλήματα, στο Τμήμα Πολιτικής Αεροπορίας και την αεροπορική βιομηχανία της Κύπρου, δεν έλαβαν τάχιστα, τα δέοντα αποτελεσματικά μέτρα, δείχνοντας ανοχή με συνέπεια τη συνέχιση της κατάστασης
Η δίκη των στελεχών της Helios
Η δίκη πέντε στελεχών της εταιρείας με κατηγορίες ανθρωποκτονίας και πρόκλησης θανάτου λόγω αλόγιστης, απερίσκεπτης ή επικίνδυνης πράξης, ξεκίνησε στη Λευκωσία στις 17 Σεπτεμβρίου 2009.
Το Πρωτοδικείο Αθηνών έκρινε ένοχους τους Δημήτρη Πανταζή, Γιώργο Κικκίδη, Ιάνκο Στοιμένοβ και Άλαν Ίργουιν, όλοι στελέχη της εταιρίας «Ήλιος», χωρίς ελαφρυντικά για τη συντριβή του αεροσκάφους. Το Πλημμελειοδικείο επέβαλε καταδίκη ενός χρόνου για κάθε απώλεια ζωής, συν τρία χρόνια ποινή βάσης, που αφορά την ενοχή τους με την ανθρωποκτονία εξ αμελείας. Η συνολική ποινή των στελεχών της εταιρίας είναι 124 χρόνια.
Το Πλημμελειοδικείο αποσύρθηκε για να αποφασίσει κατά πόσο η ποινή θα είναι εξαγοράσιμη, όπως ζήτησαν οι συνήγοροι των καταδικασθέντων και ταυτόχρονα κατά πόσο η ποινή θα έχει ανασταλτικό χαρακτήρα μέχρι την εκδίκαση της έφεσης. Η πρόταση για έκτιση φυλάκισης είναι τα δέκα έτη.
Το Φεβρουάριο του 2013 το Τριμελές Εφετείο Κακουργημάτων επέβαλε δεκαετείς ποινές φυλάκισης, εξαγοράσιμες έναντι 80.000 ευρώ εκάστη, σε τρεις από τους τέσσερις κατηγορουμένους
Δεν υπάρχουν σχόλια:
Δημοσίευση σχολίου
Σχόλια
Δεν βρέθηκαν σχόλια γι'αυτό το άρθρο.
Γίνε ο πρώτος που θα σχολιάσει το άρθρο χρησιμοποιώντας την παρακάτω φόρμα