Επίδομα ασθενείας: Τι δικαιούνται οι ασφαλισμένοι από τον ΕΦΚΑ - Προϋποθέσεις

Οι ασφαλισμένοι δικαιούνται επίδομα ασθενείας από τον ΕΦΚΑ σε περίπτωση ασθένειας, εξαιτίας της οποίας αδυνατούν να εργαστούν επί τέσσερις ημέρες και άνω.
Ο ασφαλισμένος πρέπει να υποβάλλει ηλεκτρονικά αίτηση στον δικτυακό τόπο του e-ΕΦΚΑ εντός προθεσμίας οχτώ μηνών από την ημερομηνία αναγγελίας της ασθένειας από τον γιατρό στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης.
Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος ασθενείας ανέρχεται στο μισό (50%) του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης στην οποία κατατάσσεται ο ασφαλισμένος, βάσει του μέσου όρου των αποδοχών του.
Προϋποθέσεις
Η επιδότηση μπορεί να διαρκέσει έως 182 ημέρες για την ίδια ασθένεια ή για διαφορετικές μέσα στο έτος.
Απαραίτητη προϋπόθεση να έχουν συμπληρώσει 120 τουλάχιστον ημέρες εργασίας κατά το ημερολογιακό έτος το αμέσως προηγούμενο από την αναγγελία της ασθένειας ή κατά το προηγούμενο της αναγγελίας αυτής 15μηνο, χωρίς όμως να υπολογίζονται στη δεύτερη περίπτωση οι ημέρες εργασίας-ασφάλισης που πραγματοποιήθηκαν στο τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του 15μηνου.
Για τους οικοδόμους, απαιτούνται 100 ημέρες εργασίας στο προηγούμενο έτος ή 15μηνο και να έχουν πραγματοποιηθεί 200 ημέρες σε οικοδομικές εργασίες μέσα στα δύο ημερολογιακά έτη τα αμέσως προηγούμενα της αναγγελίας της ασθένειας ή μέσα στους προηγούμενους 30 μήνες, στους οποίους δεν συνυπολογίζονται οι ημέρες του τελευταίου τριμήνου. Ειδάλλως, απαιτούνται οι εκατό είκοσι 120 ημέρες.
Για επιδότηση πάνω από 182 μέρες
Αν χρειαστεί ο ασφαλισμένος να επιδοτηθεί πέραν των 182 ημερών και μέχρι 360 για την ίδια πάθηση, απαιτείται η πραγματοποίηση 300 ημερών ασφάλισης μέσα στα δύο ημερολογιακά έτη τα αμέσως προηγούμενα από εκείνο της αναγγελίας της ασθένειας ή μέσα στο προηγούμενο της αναγγελίας αυτής 30μηνο, χωρίς συνυπολογισμό των ημερών εργασίας του τελευταίου τριμήνου του 30μηνου.
Προκειμένου για επιδότηση πέραν των 360 ημέρων και μέχρι 720 ημερών για την ίδια πάθηση, ο ασφαλισμένος πρέπει να έχει πραγματοποιήσει όμοιες προϋποθέσεις με αυτές της χορήγησης σύνταξης αναπηρίας:
α) 1.500 ημέρες εργασίας, από τις οποίες 600 τουλάχιστον τα τελευταία πέντε έτη τα αμέσως προηγούμενα της αναγγελίας της ασθένειας, ή
β) 4.500 ημέρες εργασίας μέχρι την ημέρα αναγγελίας της ασθένειας.
γ) Αν δεν υπάρχουν οι ανωτέρω προϋποθέσεις, υπάρχουν όμως 10.000 ημέρες εργασίας στο σύνολο της ασφάλισης, μέχρι την ημέρα αναγγελίας της πάθησης, πάλι είναι δυνατή η καταβολή επιδόματος ασθενείας μέχρι 720 ημέρες.
δ) Σε περίπτωση που ο ασφαλισμένος δεν συγκεντρώνει καμία από τις ανωτέρω προϋποθέσεις, δικαιούται επιδότηση μέχρι 720 ημέρες, αν έχει πραγματοποιήσει 300 ημέρες εργασίας και δεν έχει υπερβεί το 21ό έτος της ηλικίας του.
Το κατώτατο αυτό όριο των 300 ημερών εργασίας αυξάνεται ανά 120 ημέρες εργασίας κατά μέσο όρο κάθε έτος, μετά τη συμπλήρωση του 21ού έτους της ηλικίας και μέχρι τις 4.200 ημέρες εργασίας. Στην περίπτωση αυτή πρέπει να υπάρχουν και 300 ημέρες εργασίας που να έχουν πραγματοποιηθεί στα αμέσως προηγούμενα πέντε έτη εκείνου της αναγγελίας της ασθένειας.
Διαδικασία χορήγησης επιδόματος
Ο ασφαλισμένος υποβάλλει ηλεκτρονικά αίτηση στον δικτυακό τόπο του e-ΕΦΚΑ εντός προθεσμίας οχτώ μηνών από την ημερομηνία αναγγελίας της ασθένειας από τον γιατρό στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης.
Οι θεράποντες ιατροί του δημόσιου και του ιδιωτικού τομέα που είναι πιστοποιημένοι στην ΗΔΙΚΑ έχουν δυνατότητα να χορηγήσουν βεβαίωση ανικανότητας προς εργασία λόγω ασθένειας για τις πρώτες 15 μέρες. Εντός προθεσμίας 15 ημερών από την υποβολή της αίτησης του μισθωτού, ο εργοδότης υποχρεούται να καταχωρίσει τα στοιχεία που απαιτούνται για την επεξεργασία της αίτησης.
Μετά τον έλεγχο των στοιχείων το επίδομα καταβάλλεται στο λογαριασμό του δικαιούχου.
Για χορήγηση ανικανότητας πέραν των 15 ημερών, ο ασφαλισμένος παραπέμπεται στην αρμόδια Α/βάθμια Υγειονομική Επιτροπή μέσα σε πέντε ημέρες το αργότερο από την ημερομηνία έκδοσης του σχετικού παραπεμπτικού από τον θεραπευτή ιατρό.
Σε περίπτωση νοσηλείας του ασφαλισμένου σε Κρατικό Νοσοκομείο ή σε συμβεβλημένη με τον ΕΟΠΥΥ ιδιωτική κλινική, ο θεράπων ιατρός μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα για εργασία πέραν της νοσηλείας και μέχρι 30 ημέρες μέσα σε χρονικό διάστημα ενός έτους, εφόσον η ανικανότητα είναι συνεχής. Αν ο ασφαλισμένος νοσηλευτεί εκ νέου σε Κρατικό Νοσοκομείο, η ανωτέρω διαδικασία θα επαναληφθεί.
Η Α/βάθμια Υγειονομική Επιτροπή μπορεί να χορηγήσει ανικανότητα μέχρι εξάντλησης του ανωτάτου ορίου, δηλαδή μέχρι 720 ημέρες.
Ποσό επιδόματος
Για την πρόσβαση στο επίδομα ασθενείας προβλέπεται αναμονή τριών ημερών από την αναγγελία της ασθένειας. Δηλαδή, το επίδομα καταβάλλεται από την τέταρτη ημέρα και εφεξής.
Το ποσό του ημερήσιου επιδόματος ασθενείας ανέρχεται στο μισό του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης στην οποία κατατάσσεται ο ασφαλισμένος, βάσει του μέσου όρου των αποδοχών του κατά τις τελευταίες 30 ημέρες εργασίας που πραγματοποίησε στο προηγούμενο από την αναγγελία της ασθένειας ημερολογιακό έτος.
Το επίδομα προσαυξάνεται κατά 10% για κάθε προστατευόμενο μέλος της οικογένειας μη μπορώντας να υπερβεί το 70% του τεκμαρτού ημερομισθίου της ασφαλιστικής κλάσης με βάση την οποία υπολογίστηκε, ούτε να είναι ανώτερο από το τεκμαρτό ημερομίσθιο της όγδοης ασφαλιστικής κλάσης που ισχύει εκάστοτε.